“병원 함부로 가면 안되겠네”…오늘부터 실손보험 보험료 ‘차등제’ 시행

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#직장인 A씨는 최근 감기로 병원을 두차례 다녀온 뒤 소액의 실손보험금을 청구하려다 고민에 빠졌다. 예전에는 무조건 보험금 청구를 해서 탔는데, 이제는 보험금을 많이 받을수록 내야 할 보험료가 크게 오른다는 이야기를 전해들었기 때문이다.

A씨가 생각하는 것처럼 앞으로는 보험금을 많이 타가면 보험료가 껑충 뛸까. 반은 맞고, 반은 틀린 이야기다.

각 보험사 상품마다 보험료 산정 방식이 제각각이기 때문이다. 넓은 범주로 보면 1~3세대 실손보험과 암보험·수술비보험은 걱정 없이 보험금 청구를 해도 된다. 이에 반해 4세대 실손보험은 오늘부터 비급여 의료이용량이 많을수록 더 많은 보험료를 내고, 이용량이 적으면 보험료를 깎아준다.

1일 금융권에 따르면 7월 1일부터 4세대 실손보험 보험료 차등제가 시행된다. 4세대 실손보험은 지난 2021년 7월부터 판매하는 상품이다.

비급여 의료이용량에 따라 직전 1년간 실비를 한 푼도 타지 않으면 보험료를 할인해 주고 100만원 미만인 경우에는 기존 보험료 그대로 내면 된다.

반면 직전 1년간 비급여 보험금 지급액 기준으로 ▲100만원 이상~150만원 미만(100% 할증) ▲150만원 이상~300만원 미만(200% 할증) ▲300만원 이상(300% 할증) 적용한다.

여기서 잠깐.

300% 할증이 된다고 해서 현재 내고 있는 보험료가 300% 더 많아진다는 의미는 아니다. 보험 가입자가 내는 보험료, 즉 영업보험료에는 사업비 등이 함께 부과되고 있는데 할증 대상은 영업보험료에서 사업비 등 비용 부문을 뺀 순보험료를 뜻한다.

예를 들어 가입자가 납부하는 올해 영업보험료 1만2000원, 순보험료 1만원인 가입자가 직전년도에 300만원 이상 비급여 의료 보험금을 받았을 경우 내년 보험을 갱신할 때는 순보험료에 할증율을 적용한다. 따라서 가입자가 내야 할 보험료는 영업보혐료의 300%인 4만8000원이 아니라 4만2000원이 되는 셈이다.

4세대 실손의료보험 비급여 보험료 할인·할증 예시.[자료 = 금융감독원]

보험료 할증금액은 모두 보험료 할인 재원으로 활용한다.

비급여 특약 보험료 할인·할증은 매년 초기화된다. 다만, 이번 보험료 차등제도는 산정특례대상질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치성질환 등)으로 인한 의료비와 노인장기요양 1~2등급자에 대해서는 예외다.

보험사들은 4세대 실손보험에 대한 보험료 차등제가 적용됨에 따라 소비자가 비급여 의료이용량을 관리하기 쉽도록 ‘비급여 보험금 조회시스템’을 운영한다.

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개별 보험사 홈페이지나 스마트폰 앱을 통해 비급여 보험금 수령액, 보험료 할인·할증단계, 다음 보험료 할증단계까지 남은 비급여 보험금, 할인·할증 제외 신청을 위한 필요서류 등을 확인 가능하다.

한편 7월부터는 해킹·전산장애로 인한 사고발생 시 원활한 피해구제를 위한 배상책임 의무보험도 시행한다.