Pista resbaladiza: qué ocurrió en el vuelo 331 de American Airlines

Nuestra historia de hoy arranca a primera hora de la noche del 22 de diciembre de 2009. Pasan unos minutos de las 21:00 horas en el Aeropuerto Internacional de Miami, en los Estados Unidos, y el vuelo 331 de American Airlines se prepara ya para cubrir el último tramo de su ruta. La aeronave, procedente del Aeropuerto Nacional Ronald Reagan de Washington DC., tras una breve escala, completará su trayecto a Kingston-Jaimaca

El aparato, de matrícula N977AN es un Boeing 737-800 de 8 años de antigüedad. Cuenta con 24.610 horas de vuelo distribuidas a en 10.402 ciclos de despegue/aterrizaje. Al mando de la aeronave se encuentra el experimentado capitán Brian Cole, de 49 años. Cole acumula 11.147 horas de vuelo, 2.727 de ellas en este tipo de avión. Lleva volando con American Airlines, donde ha sido también capitán del Boeing 727, desde 1986 y ha realizado la ruta de hoy en multitud de ocasiones.

Le acompaña un primer oficial de nombre reservado, también con bastante experiencia. Piloto de American desde 1998, lleva 7 años como copiloto del Boeing 737. Acumula un total de 6.120 horas de vuelo, 5.027 de ellas en tipo. Ha volado junto al capitán Cole en multitud de ocasiones, por lo que ambos son viejos conocidos y aseguran sentirse “muy cómodos” trabajando juntos. Completan la tripulación 4 auxiliares de vuelo. Hay, además, 148 pasajeros, por lo que el total de personas a bordo asciende a 154.

20:52 horas

Tras solventar algunos problemas menores con el equipaje y el sistema de aire acondicionado, el vuelo 331 despega de Miami con un ligero retraso, a las 20:52 hora local, en la que será la última fase de su viaje. Será el capitán quien lleve los controles de la aeronave en este salto, en tanto que su primer oficial monitorizará el vuelo y se encargará de las comunicaciones.

21:58 horas

Ha trascurrido casi hora y media de vuelo sin incidentes graves, pero sí ha resultado muy “movido”, al experimentar la aeronave turbulencia severa en distintas zonas del trayecto, especialmente cuando se encontraba a 37.000 pies sobre Cuba, lo que ha obligado al capitán a suspender en varias ocasiones el servicio a bordo y solicitar a la tripulación de cabina que se preparen para el aterrizaje con bastante más antelación de lo habitual.

Los pilotos no son capaces de detener el avión a tiempo y acaba saliéndose de la pista, partiéndose en tres trozos y quedando semidestruido

Afortunadamente, a medida que se acercan a Jamaica, la turbulencia parece que va desapareciendo. No obstante, las condiciones meteorológicas en destino son muy malas, con lluvia y rachas fuertes de viento. A esta hora, casi las diez de la noche, el vuelo 331 ya ha comenzado el descenso. Están a 19.000 pies y bajando. Al mismo tiempo, los pilotos llevan a cabo el briefing previo a la aproximación. Entre otras cosas, determinan el tipo de aterrizaje y el aeropuerto alternativo en caso de tener que frustrar la aproximación.

– ATC: American 331, recomendamos aproximación circular a pista 30.

Sin embargo, los pilotos durante el briefing han decido descartar una aproximación circular. Consideran las malas condiciones meteorológicas como “un día más en la oficina”, por lo que deciden ejecutar una aproximación directa a la pista 12, a pesar de que esto implica tener que aterrizar con viento de cola. Una aproximación circular es aquella en la que la aeronave desciende hasta tener contacto visual con la pista para, a continuación, sin perderla de vista, hacer un giro alrededor del aeropuerto y aterrizar desde el otro sentido.

En este caso, en aras de minimizar en lo posible el tiempo de vuelo en condiciones adversas, los pilotos deciden que, basándose en las condiciones meteorológicas, la mejor opción es llevar a cabo una aproximación directa y aterrizar en la 12, aún con viento de cola, en lugar de hacer una aproximación circular a la pista 30. Las aproximaciones directas permiten a la aeronave establecerse en una senda de planeo estable y predecible hacia la pista mucho antes que en las circulares, algo especialmente crítico en condiciones de mal tiempo, donde mantener la estabilidad de la aeronave puede ser más complicado debido a las ráfagas de viento y la turbulencia.

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Tras evaluar la situación, los pilotos consideran que, tratándose de un avión del tamaño y peso de un Boeing 737, si la pista tiene una longitud superior a los 8.000 pies (unos 2.500 metros) y el viento de cola es de 15 nudos o menos, no es necesario calcular la distancia de aterrizaje ni siquiera con pista mojada. Como la longitud de la pista en Kingston es de 8.900 pies, deciden no se realizar cálculo alguno al respecto. Además, es algo que el capitán Cole, acostumbrado a realizar esta ruta, ya ha hecho en más ocasiones.

– ATC: American 331, autorizado a aproximación directa a pista 12. Visibilidad 5 millas y lluvia fuerte sobre el campo. Viento 320 grados a 10 nudos. Es posible que tengan que frustrar e ir a la 30.

– Copiloto: Entendido. Por el momento podemos continuar directo a la 12

22:14 horas

El vuelo 331 está ya por debajo de los 5.000 pies y a pocos kilómetros del aeropuerto. Control de Tráfico Aéreo (ATC) les instruye para mantener cuatro mil. Al llegar a KEYNO, autoriza una aproximación directa ILS a la pista 12. El viento se está haciendo más fuerte por momentos.

– ATC: American 331, viento 320 a 12 nudos… corrijo… 14 nudos. ¿Aún quieren la (pista) 12?

– Copiloto: Afirmativo, American 331

– ATC: Muy bien. American 331, autorizado para aterrizar en pista 12. Tengan precaución: pista mojada

El 737 prosigue con la aproximación en medio de una tromba de agua que no permite ver prácticamente nada del exterior. Si al llegar a mínimos no son capaces de hacer contacto visual con la pista, tendrán que frustrar y hacer un go-around. Entretanto, los pilotos discuten la configuración de los frenos del avión. Al estar la pista encharcada, necesitarán una mayor potencia de frenado al tomar tierra.

“No había mucha iluminación periférica alrededor de la pista debido a su ubicación en una península con mar en ambos extremos”

Cuando el radioaltímetro anuncia que están ya a sólo mil pies del suelo, los pilotos pueden ya, por fin, ver la pista a lo lejos. Dadas las características del localizador ILS que da servicio a la pista 12 de Jamaica, el capitán Cole deberá dirigir la aeronave en manual en este tramo final, pues éste está desplazado tres grados al norte de la pista y, en consecuencia, no lleva al tráfico de aterrizaje al punto de toma de contacto. Para ello desconecta el piloto automático y empieza a hacer pequeñas correcciones a la izquierda con el yoke para alinearse con el eje central de pista.

22:21 horas

Ya casi han aterrizado. La aeronave está a tan sólo unos 70 pies del suelo (más o menos 20 metros), pero hay un problema: el viento en cola les está haciendo superar ampliamente la velocidad óptima de aterrizaje. Al bajar a 35 pies, el capitán desconecta el autothrottle y coloca los aceleradores en posición IDLE (a ranlentí). El morro del avión experimenta un cabeceo de 4 grados hacia arriba. El flare se está haciendo eterno. La aeronave sobrepasa las luces PAPI a unos 38 pies del suelo. La velocidad no baja todo lo que debería y el aparato está aún a varios metros sobre el suelo. Ni Cole ni su primer oficial pueden siquiera imaginar que algo espantoso está a punto de ocurrir.

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Finalmente, el 737 toca tierra, pero pegando un bote que lo vuelve a elevar un par de decenas de pies. Pocos segundos más tarde, vuelve a tocar el suelo, pero lo hace a muy alta velocidad: 148 nudos (IAS) y 162 de velocidad en tierra, con una componente de viento de cola de 14 nudos y una componente de viento cruzado de 7 nudos desde la izquierda. Además, lo hacen a 4.600 pies del umbral (casi kilómetro y medio).

Los pilotos activan el empuje inverso, pero el aparato no frena como debería. Viendo que no van a tener pista suficiente, el capitán desconecta el sistema de frenado automático y activa los manuales, pero es inútil. Los pilotos no son capaces de detener el avión a tiempo y éste acaba saliéndose de la pista a una velocidad de 62 nudos (unos 115 km/h), partiéndose en tres trozos y quedando semidestruido a pocos metros del puerto de Kingston. Milagrosamente, no se produce incendio y se lleva a cabo una evacuación de emergencia sin que haya que lamentar víctimas mortales, aunque registrándose medio centenar de heridos, catorce de ellos de carácter grave.

Qué ocurrió

La investigación, llevada a cabo conjuntamente por la Autoridad de Aviación Civil de Jamaica (JCAA) y la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de Estados Unidos (NTSB por sus siglas en inglés) determinó que las causas principales del accidente fueron que la aeronave aterrizó 4.100 pies (1.250 metros) más allá del umbral y no pudo detenerse en la pista restante, así como la decisión errónea de los pilotos de aterrizar en una pista mojada con un viento de cola de 14 nudos; una pista que estaba en unas condiciones mucho peores de lo que ellos creían.

La configuración del avión elegida por la tripulación tampoco seguía las recomendaciones del manual de operaciones del 737

Como causas contribuyentes, el informe cita el hecho de que la pista en cuestión no estaba equipada con las ranuras de dispersión de lluvia habituales en los aeropuertos más grandes, que el avión llevaba una carga de combustible relativamente pesada en el momento del aterrizaje, así como “la pérdida de conciencia situacional (por parte de la tripulación) que la llevó a no cancelar el aterrizaje y hacer un go-around después de que la aeronave hiciera un flare mucho más largo de lo que es habitual y razonable”. Y es que, según el informe, en los últimos segundos de la aproximación a la pista 12, el capitán podría haberse visto afectado por una ilusión óptica llamada “agujero negro” que le hizo percibir que el avión estaba demasiado bajo, más de lo que realmente estaba, lo que le llevó a realizar maniobras de control que prolongaron el aterrizaje.

Contribuyeron a esta ilusión de “agujero negro” la ubicación aislada del aeropuerto, la oscuridad y la lluvia intensa, la ausencia de luces de aproximación a la pista, luces de zona de toma de contacto y luces de línea central, y la pintura no reflectante que se había utilizado para las marcas de la pista en el aeropuerto. Y es que las luces de aproximación de la pista 12 llevaban un mes fuera de servicio debido a un fallo del sistema eléctrico submarino. “No había mucha iluminación periférica alrededor de la pista debido a su ubicación en una península con mar en ambos extremos y a la ausencia de un asentamiento cercano”, menciona el informe. “Un apagón comercial había provocado que el aeropuerto funcionara con su generador de energía de reserva. El apagón provocó que la iluminación periférica alrededor del aeropuerto fuera menor de lo normal”. Si bien esta circunstancia no constituyó una causa directa del accidente, desde luego tampoco ayudó.

“La tripulación de vuelo (estaba) posiblemente fatigada; sin embargo, no se pudo determinar hasta qué punto esto afectó a su rendimiento”

Aunque lo hemos mencionado en varias ocasiones, pues es algo reiterado en muchos accidentes aéreos, es muy importante no perder de vista la importancia de los problemas que puede llegar a generar la pérdida de conciencia situacional por parte de los pilotos, pues ésta puede derivar, como en el caso del vuelo 331, en la incapacidad de comprender y procesar de manera efectiva la información relevante sobre la situación del vuelo, incluyendo la posición real de la aeronave, las condiciones meteorológicas, la configuración del espacio aéreo y el estado del avión. Este fenómeno puede tener consecuencias graves, llegando a causar accidentes aéreos por diversas razones: desorientación espacial, fallos en la toma de decisiones, problemas de comunicación o incapacidad para anticipar eventos que en otras circunstancias serían fáciles de prever.

Por otra parte, durante las entrevistas posteriores al accidente, el primer oficial dijo a los investigadores que, tanto el capitán como él, habían realizado la aproximación ILS a la pista 12 muchas veces. “En sus entrevistas, ambos (pilotos) dijeron que no había aproximación por instrumentos a la pista 30 en Kingston”, recoge el informe. Sin embargo, esto no es exactamente así. Los pilotos desconocían la existencia de una aproximación instrumental adecuada a la pista 30 mediante el sistema de posicionamiento global (GPS). El informe señalaba que la carta para la aproximación GPS estaba en la biblioteca de la cabina de vuelo y que el procedimiento estaba en la base de datos del sistema de gestión de vuelo. Los investigadores no encontraron “ninguna razón obvia” por la que la tripulación no conociera la aproximación.

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La configuración del avión elegida por la tripulación tampoco seguía las recomendaciones del manual de operaciones del 737. El manual establece que, al aterrizar con viento de cola, se debe utilizar una configuración de flaps a 40 °, pero la tripulación decidió utilizar flaps 30. También decidieron inicialmente utilizar el ajuste 2 del freno automático, aunque las condiciones en Kingston aconsejaban utilizar el ajuste máximo del freno automático o el frenado manual.

Otro posible factor fue algo de lo que hemos también hablado en muchas ocasiones y que constituye uno de los factores más críticos de la aviación comercial: la fatiga. “Aunque la tripulación acababa de tener tres días de descanso y sus tiempos de vuelo/deber/descanso estaban dentro de los límites requeridos en el momento del accidente, se encontraban al final del tercer vuelo de una larga jornada de servicio”, recoge el informe. Los pilotos habían realizado un vuelo de ida y vuelta entre Miami y Baltimore y habían cambiado de avión en Miami para el vuelo a Kingston. “La tripulación llevaba casi 12 horas de servicio y más de 14 despierta, y era casi la hora de acostarse en su reciente ciclo diurno”, menciona la investigación. “La tripulación de vuelo (estaba) posiblemente fatigada; sin embargo, no se pudo determinar hasta qué punto esto afectó a su rendimiento”.

Por otra parte, aunque los go-around pueden ser percibidos en ocasiones por los pasajeros como algo peligroso, se da la circunstancia de que en la inmensa mayoría de los casos es todo lo contrario. Un go-around no es más que un procedimiento estandarizado consistente en cancelar, por la razón que sea, un aterrizaje cuando queda claro que éste no se puede completar con seguridad. Salvo que estemos ante una emergencia, como podría ser un déficit de combustible o un incendio a bordo, en cuyo caso lo mejor es aterrizar cuanto antes, que el avión vuelva a elevarse para dar la vuelta y volver a intentar una aproximación más estable y segura debe verse siempre como lo que es: una medida de prudencia y de priorizar la seguridad como lo que es, la regla de oro de la aviación.

Y a partir de entonces…

A raíz del accidente del vuelo 331, la Autoridad de Aviación Civil de Jamaica (JCAA) y la NTSB destacaron la necesidad de mejorar la formación de los pilotos ante este tipo de situaciones. “(Las tripulaciones) realizan una tarea compleja y repetitiva y pueden caer en la autocomplacencia y asumir que sus acciones son suficientes sin examinar realmente los peligros inherentes a la situación”. También se hicieron numerosas recomendaciones de seguridad para la futura formación de pilotos, mejoras físicas del aeropuerto y procedimientos para sus controladores.

El aeropuerto “carecía de procedimientos para la realización de inspecciones de la superficie de las pistas durante las inclemencias meteorológicas”

Esto último no es baladí. A pesar de los informes de lluvia en el aeropuerto, los controladores no proporcionaron al vuelo 331 un informe del estado de la pista o un informe de acción de frenado. El aeropuerto “carecía de procedimientos operativos para la realización de inspecciones de la superficie de las pistas durante las inclemencias meteorológicas”, según el informe. “Y la falta de acuerdos entre el aeropuerto, el servicio de tráfico aéreo y otros usuarios para la entrega y distribución de los resultados de las inspecciones impidió que las tripulaciones de vuelo estuvieran informadas de las condiciones más recientes de la pista antes de su llegada”.

Según las directrices de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), una pista notificada simplemente como “mojada” significa que la “superficie está empapada, pero no hay agua estancada”. El manual de operaciones del 737 indica que una pista notificada simplemente como “mojada” significa que la acción de frenado puede considerarse “buena”. Sin embargo, el material informativo de aproximación proporcionado a la tripulación contenía una advertencia sobre la posibilidad de que hubiera agua estancada en la pista cuando lloviera en el aeropuerto de Kingston. Los investigadores descubrieron que ni los despachadores de la compañía, ni la tripulación del vuelo 331 eran conscientes de ello.

La JCAA emitió varias recomendaciones basadas en las conclusiones de la investigación del accidente. Entre ellas figuraba que las tripulaciones de vuelo de todas las aeronaves de categoría de transporte debían estar obligadas a realizar evaluaciones de la performance de aterrizaje antes de cada aterrizaje y que las evaluaciones debían incluir al menos un margen de seguridad del 15%. La Autoridad también recomendó que los operadores impartan formación en vuelo y en tierra sobre los peligros de los aterrizajes con viento de cola y “desaconsejen firmemente” los aterrizajes con viento de cola en pistas contaminadas o cuando esté lloviendo mucho.