골다공증 골머리 앓던 일본..."골밀도 개선에 이베니티 효과 아주 컸다"

[팜뉴스=김민건 기자] 우리보다 앞서 고령화 사회를 겪고 있는 일본은 환자들이 골다공증 치료 필요성을 자각하지 못하는 것을 가장 큰 문제로 여기고 있다. 현지 조사에 따르면 매년 약 20만 건의 고관절 골절이 발생한다. 2040년경에는 30만 건을 초과할 것이란 전망이 나오지만 골절을 경험한 환자 중 약 93%가 제대로 된 골다공증 치료를 받지 않고 있다.

골다공증으로 인한 고관절과 대퇴골 골절 환자는 1년 이내 사망률이 약 20%, 5년 이내 사망률이 약 50%에 달한다. 일본 뿐만 아니라 전 세계적 추세다. 연쇄 골절 발생 가능성이 매우 높은 대퇴골 골절은  환자 본인과 가족은 물론 사회경제적 부담까지 높인다.

일본 정부와 의료계는 사망률 증가를 초래하는 골다공증 골절 문제를 해결하기 위해 '스코어 시스템(Osteoporosis Fracture Score, OP Score)'을 개발했다. 고관절 골절 발생 위험이 있는 환자들을 선별하기 위한 것이다.

OP 스코어 시스템을 통해 객관적 진단 체계를 마련한 결과, '대퇴골 경부 골밀도 저하'가 골절 위험 요인 2위임을 확인했다. 이를 통해 중증 골다공증 판별 기준을 마련했으며  WHO가 정의한 중증 골다공증 기준에 따라 대퇴골 경부 골밀도 점수(이하 T-score)가 -3.0점 이하인 경우를 중증 골다공증으로 분류하고 있다.

골다공증 초고위험군을 판별하고, 효과적인 예방법을 마련하기 위한 일본 정부와 의료계 노력은 또 있다. 앞서 마련한 골다공증 가이드라인에 따라 암젠 이베니티(로모소주맙) 같은 효과적 치료제 사용을 통한 '골절 예방 치료'를 권장하고 있다.

일본은 골다공증 골절로 인한 손실을 막기 위해 많은 노력을 기울이고 있다. 골다공증 예방을 위해 어떤 일들을 하고 있으며, 그들은 왜 이베니티를 선택했을까.

최근 대한고관절학회 국제학술대회(International Congress of the Korean Hip Society 2024, ICKHS) 심포지엄 참석을 위해 한국을 찾은 일본 구마모토 대학병원의 미야모토 다케시(Miyamoto Takeshi) 교수를 만날 수 있었다.  인터뷰를 통해 골다공증 골절 예방을 위해 가장 중요한 것은 무엇인지 전한다.

일본 구마모토 대학병원의 미야모토 다케시(Miyamoto Takeshi) 교수

다음은 미야모토 다케시 교수와 일문일답.

▷일본은 2004년 인구 20%가 65세 이상 인구에 해당하는 초고령사회에 진입할 정도로 OECD 국가 중 가장 빠르게 고령화된 나라다. 일본에서 골다공증 골절 환자 유병률은 어떠하며, 골다공증 골절 예방과 치료를 위해 어떤 노력을 하고 있나

"현재 일본에서 1년 동안 발생하는 고관절 골절은 약 20만 건 정도로 집계되며, 2040년경 30만 건을 초과할 것으로 예상한다. 이에 일본에서는 골다공증 진료 가이드라인에 따라 골절을 예방하기 위한 치료를 권장한다. 또한, 고관절 골절 환자 전체의 80%가 넘어져서 발생하고 있기에 낙상 사고 예방에도 다양한 노력을 기울이고 있다.

문제는 이러한 노력에도 불구하고 골다공증 골절 발생률이 증가하고 있다는 것이다. 환자들이 스스로 골다공증 치료 필요성을 자각하지 못한다는 점이 가장 큰 문제이다. 골다공증 치료를 필수적으로 받아야 하는 골절 경험 환자 중 약 93%가 골다공증 치료를 받지 않았던 것으로 나타났는데, 문제 해결을 위해서는 골절 위험을 가진 골다공증 골절 초고위험군을 판별하는 게 중요하다.

골다공증 골절 예방을 정부 정책에 반영하기 위해 노력하고 있다. 최근 후생노동청 사무차관으로부터 관련 자료 요청을 받았으며, 구마모토현 자치단체 또는 지방 정부와 함께 해당 지역에서 골다공증 골절 예방 노력을 하고 있다.  외 혈중 비타민D 농도, 골밀도와 같이 내원과 검사를 통해서만 측정이 가능한 표지 외에도 가정에서 쉽게 확인이 가능한 스코어(Osteoporosis Fracture Score, OP Score) 시스템도 별도로 개발했다."

▷스코어 시스템은 무엇인가

"고관절 골절 발생 위험을 가진 환자들을 선별하기 위한 시스템이다. 일본 내 고관절 골절 발생 환자 1395명과 골절이 발생하지 않은 대조군 약 1000명을 인공지능 기계학습을 통해 비교·분석해 골절이 발생한 사람들에게서만 나타난 특징적 요소를 확인했다. 골절에 영향을 준 요소들에 따라 점수를 부여하고 점수 총합이 7점을 초과하면 고관절 골절 위험이 크다고 판단하며, 높은 점수를 받은 골다공증 환자들의 가장 큰 특징은 혈중 비타민 D의 농도가 낮다는 점을 확인했다. 이 요인 하나만으로 총점 7점을 넘기는 환자들이 많다.

또한, 대퇴골 경부의 골밀도가 낮은 환자들에게도 5점을 부여한다. 향후 골다공증과 골절 위험을 지닌 사람들을 대상으로 골절 예방법을 마련하는 것이 집중하고자 하는 주요 연구 과제다. 이번 ICKHS 2024 심포지엄에서도 고관절 골절 발생을 유발하는 요인에 관한 임상 연구를 소개하고 예방법을 제안했다."

▷골다공증 환자들이 자신의 유병 사실을 인지하지 못하는 게 가장 큰 이유라고 했다. 일본에서는 그 이유를 어떻게 분석하고 있나

"환자들이 골다공증을 인지하지 못하는 이유는 골밀도 저하가 증상을 동반하지 않기 때문이다. 또한, 골절 환자 평균 연령이 85세다. 아주 고령이라는 것도 이유다. 초고령층은 여러 질환을 동반한다는 특징이 있다. 고혈압, 당뇨 등 주요 만성질환에 비해 상대적으로 본인의 뼈에 대해 관심이 부족하다."

▷일본은 '골다공증 골절 초고위험군'을 어떻게 정의하고 있나

"WHO가 정의한 중증 골다공증(Severe Osteoporosis)의 정의를 따르고 있다. ▲요추 T-score가 -3.3 미만인 경우 ▲척추에 두 개 이상 취약성 골절이 관찰되는 경우 ▲요추 T-score가 -2.5 이하이면서 척추에 1개 전후의 취약성 골절이 발생한 경우 ▲최근에 취약성 골절이 발생한 경우다. 현재 대퇴골 경부 T-score가 -3.0 이하인 경우도 중증 골다공증으로 분류할 것을 제안하고 있다."

▷대퇴골 경부 골밀도 T-score가 -3.0 이하인 경우도 증증 골다공증 환자로 분류하는 이유가 있나

"스코어 시스템을 설계하면서 머신러닝을 활용해 가능한 많은 골절 위험 요인을 망라해 추출했다. 머신러닝을 활용해 연구진 가설 등 편향적 의견이 개입될 수 있는 여지를 배제하고 객관적인 체계를 마련했다. 그 결과, 골절 위험 요인 2위는 '대퇴골 경부 골밀도 저하'였다. 이에 중증 골다공증 환자를 판별하는 기준으로 제안하게 된 것이다.

골다공증 골절은 사망률 증가를 초래하는데 비단 일본 뿐만 아니라 전세계에 걸쳐 연이어 보고되는 추세다. 고관절, 대퇴골 골절 환자는 골절 발생 이후 1년 이내 사망하는 비율이 20% 전후이고, 5년 이내 사망률은 대략 50%에 달한다. 이처럼 골다공증 골절은 사망률을 높인다는 점에서 위험성이 크다."

일본 구마모토 대학병원의 미야모토 다케시(Miyamoto Takeshi) 교수

▷그렇다면 일본에서는 골다골증 골절 예방을 위해 무엇을 중요하게 여기나

"앞서 언급한 스코어 시스템 구축에 참여한 환자들을 추적 관찰했을 때, 골다공증 골절을 겪은 환자들은 돌봄이 매우 필요한 상태였다. 한국으로 치면 요양보험 등급 상으로 거동이 불편하기에 높은 수준의 요양 보호 서비스를 받아야 하는 환자들이다.

특히, 대퇴골 골절을 경험한 환자는 골절을 겪지 않은 경우에 비해 반대편 대퇴골에서 연쇄적인 골절이 발생할 가능성이 높다. 그래서 골밀도를 높이는 치료를 통한 골절 예방이 우선적으로 권고하고 있다.

일본의 임상 현장에서는 골밀도를 높여 골다공증 골절 예방에 효과적인 치료제를 사용하고 있다. 그중 하나가 암젠 이베니티(로모소주맙)이다. 골다공증 골절은 사회경제적 비용을 야기하고 환자 가족의 부담 또한 가중시킨다. 그렇기 때문에 약제를 통한 사전 개입이 골절 후 수술 또는 입원으로 발생하는 의료비와 더불어 환자가 경험할 고통 등 모든 측면에서 더 비용효과적이다."

▷이베니티는 한국에서도 골다공증 골절 예방을 위해 많은 관심을 가지고 있는 치료제다. 이베니티 치료 효과 중에 실제 진료 현장에서는 어떤 부분을 높게 평가하나

"우선, 이베니티는 대규모 임상을 통해 유의미한 골밀도 개선 효과를 확인했다. 12개월이라는 비교적 짧은 시간 내 골밀도가 효과적으로 증가했다는 점에서 특히 고무적인 결과로 보고 있다. 실제 치료 환경에서도 이베니티를 처방했을 때 골밀도 증가폭이 상당히 크다는 것을 실감할 수 있었다.

실제 요추를 기준으로 이베니티를 1년간 투여하면 투여 시작 시점에서 10~20% 정도의 골밀도 증가를 관찰할 수 있다. 대퇴골은 골밀도 증가가 비교적 어렵다. 그런데 이베니티 1년 투여 시 임상 기준으로 6~7% 정도의 골밀도 상승을 확인할 수 있다. 다시 말해, 다른 약제에 비해 이베니티 투여 시 골밀도 상승폭이 크다는 의미다.

골다공증 증상 자체가 자각이 어렵기 때문에 일본에서도 치료를 지속하지 않고 중단하는 일부 환자가 있다. 환자가 임의로 치료를 중단하게 되면 골밀도 개선 효과가 떨어진다. 베니티 투여를 결정한 환자라면 골절 위험도가 높은 경우다. 골절 위험을 낮추기 위해 지속 치료가 필요하다. 이 문제를 해소하기 위해 환자들에게 이베니티 투여를 통해 개선된 골밀도를 직접 확인해주고 있다. 이렇게 함으로써 지속 치료를 권장할 수 있었다."

-골다공증 및 취약성 골절이 있는 폐경 후 골다공증 여성 환자 대상 알렌드로네이트 대조 ARCH 임상연구에서 12개월 동안 이베니티를 투여했을 때 이베니티 투여군은 알렌드로네이트 투여군 대비 요추(13.7%)와 전체 고관절(6.2%)의 골밀도가 유의하게 증가했다(p<0.001).

-거동 가능한 폐경 후 골다공증 여성 대상으로 위약 대조 3상 임상시험인 FRAME에서 치료 12개월 시점에 이베니티-데노수맙 투여군은 위약-데노수맙 투여군 대비 baseline으로부터 요추(13.3%), 전체 고관절(6.8%) 및 대퇴 경부(5.2%)의 골밀도를 유의하게 증가시킨 것으로 나타났다(p<0.001).

▷일본 진료 현장에서 골다골증 골절 예방을 위해 다각적인 노력을 하고 있다. 이베니티 처방을 고려하는 국내 의료진에게 도움이 되는 얘기를 전해달라

"이베니티는 골밀도를 높이는 데 아주 효과적인 약제다. 이런 점을 고려해 치료 초기에는 이베니티를 사용하고 이후 골흡수 억제제로 약물을 교체해 치료를 지속하는 것이 골밀도 증가를 촉진하고 골절 가능성을 낮출 수 있다. 특히, 이전에 골다공증 치료 경험이 없는 환자는 먼저 이베니티 치료를 진행한 후, 다른 약제로 교체하는 전략을 통해 지속적으로 골밀도를 높여가는 것이 효과적이라고 조언하고 싶다.

내 경험으로 오랫동안 알렌드로네이트를 비롯한 타 약제로 골다공증 치료를 받은 환자 중 골절을 겪었다면 기존 처방약에 큰 효과를 보지 못했다고 해석할 수 있다. 그랙서 이베니티로 약물 교체 후 치료를 이어가는 것도 좋은 방법이라고 생각하는 이유다.

앞서 말했지만 골다공증은 증상이 없다. 치료를 통해 환자 고통이 즉시 감소하는 것 같은 임상적 효과를 체험하기 쉽지 않다. 하지만 실제 치료 현장에서 이베니티를 투여했을 때는 새로운 골절을 겪는 환자가 없다는 사실을 실감하고 있다. 이 부분을 성공 사례로 공유하고 싶다.

▷지속 투여를 위해서는 보험 적용이 중요하다. 일본에서는 골밀도를 개선해도 계속 보험을 적용하나

"일본에서는 골다공증 진단을 받게 되면 의료보험 적용을 중단하지 않으며, 급여 중단 기준도 없다. 일본은 전세계에서 가장 먼저 이베니티를 승인한 국가이다. 다른 국가와 비교해서 이베니티를 오랫 동안 처방하고 있다. 골다공증 골절 위험이 높다고 진단받은 환자에게 이베니티 처방 시 의료보험 급여를 적용하고 있다.

다만, Treat-to-target 전략에 따라 골다공증 치료 목표를 설정한 다음 치료를 시작하는데 이후 특정 치료 기준을 충족하지 않으면 치료를 중단할 수 있다. 그러나 취약성 골절이 발생했거나 고관절 골절 등을 겪은 환자는 치료 중단 없이 의료보험 보장이 가능하다."

일본 구마모토 대학병원의 미야모토 다케시(Miyamoto Takeshi) 교수

▷한국의 골다공증 치료 보험과 관련해 질문하고 싶다. 최근 프롤리아(데노수맙) 급여 기준을 확대했다. 이전에는 골밀도 점수 -2.5 이하에서 투여를 시작하여 -2.5이하까지만(기간 제한 없이) 투여할 수 있었다. 이 부분을 개선해 -2.5 이하에서 투여를 시작하더라도(-2.5 초과 -2.0 이하 구간이 될 시, 최대 2년 급여 적용으로) -2.0까지 투여할 수 있게 급여 기준을 확대했다.

"환자에 따라 다르지만 노화에 따라 골밀도가 지속적으로 낮아진다. 아직 골밀도가 개선될 여유가 충분한 시기에 치료를 중단하지 않고 지속적으로 치료제 투여를 통해 관리하는 것이 중요하다. T-Score가 -2.5 이하이거나 취약성 골절은 골절 위험을 예방하기 위해 치료를 중단하지 않아야 한다.

프롤리아는 10년간 투여했을 때 골밀도가 지속적으로 증가한다는 결과를 이미 입증했다. 장기적이고, 지속적인 골절 예방 효과를 기대할 수 있기에 치료를 통해 골밀도 등 특정 기준이 정상 범위 기준에 충족하더라도 중단하지 말고 꾸준히 골밀도를 높일 수 있는 방법을 모색해야 한다."