“2028년 건보 적자 1.6조···22대 국회서 ‘적정 보장‧부담’ 논의해야”

“2028년 건보 적자 1.6조···22대 국회서 ‘적정 보장‧부담’ 논의해야”

[메디컬투데이=남연희 기자] 향후 건강보험의 재정적자 가속화가 예측되며 2028년 이르러서는 적자만 1조 6000억 원에 육박할 것이라는 전망이 나온 가운데 제22대 국회에서 건강보험의 ‘적정 보장’ 범위와 ‘적정 부담’ 수준에 대한 논의가 시작되야 한다는 의견이 제시됐다.

국회입법조사처는 ‘건강보험의 적정 보장성과 재정적 지속가능성 확보를 위한 과제’를 부제로 ‘제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028)의 주요 내용과 쟁점’이라는 제목의 ‘이슈와 논점’을 발간했다.

정부는 지난 2월 ‘제2차 종합계획’을 발표한 바 있다. 이는 국정과제의 일환으로 2023년부터 발표된 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’, ‘필수의료 혁신전략’, ‘필수의료 정책 패키지’ 등 이슈별 정책 방향을 종합하는 중장기 계획이라 할 수 있다.

이번 제2차 종합계획은 제1차 종합계획이 국민 의료안전망을 확대하고 의료비 부담을 완화하는 성과를 보였지만 지역·필수의료 공백, 과다의료 이용에 따른 보장률 개선 한계 등 구조적 문제도 나타났음을 비판적으로 평가하면서 ‘필수보장’과 ‘지속가능성’을 핵심 목표로 제시했다.

보고서에 따르면 정부는 2026년부터 건강보험 재정의 당기수지 적자가 시작돼 적자 폭이 매년 불어나 2028년에 이르러서는 1조 5836억 원에 달하며 준비금 소진이 가속화될 것으로 전망하고 있다.

‘필요한 의료’ 중심으로 지출 구조를 개편하면서 ‘지속가능성을 담보’하기 위한 재정 관리가 필요한 시점이라게 전문가들의 시각이다.

이에 따라 제2차 국민건강보험 종합계획은 ▲지불제도 개편 ▲필수의료 중심의 의료서비스 보장 ▲재정적 지속가능성 제고 ▲공급 안정 및 혁신 지원을 주요 추진과제로 설정했다.

정부는 행위별 수가제의 한계와 필수의료 공백을 해소하기 위해 필수의료 위주의 수가 인상을 추진하고, 보완형 공공정책수가 도입으로 의료행위 난이도와 지역격차 등을 반영하며 가치기반 보상과 신포괄수가제 개선 등 대안적 지불제도를 확대한다는 방침을 제시했다. 그 재원으로 2조 원 규모의 ‘혁신계정’을 신설한다.

또 권역별 거점기관 중심 급성기 필수의료 협력체계와 지역 만성기 통합 지원체계의 구축 등 지역 기반 필수의료 중심의 집중 지원을 추진한다.

이와 더불어 지출 효율화를 위해 병상·의료장비 신·증설을 제한하고 비급여 의료비 증가를 통제하기 위해 전체 의료기관을 대상으로 한 비급여 보고제도 강화, 실손보험 개발·변경·지급기준에 대한 보건복지부· 금융위원회 사전협의 제도화 등이 추진되는 한편, 급여 항목의 주기적 재평가, 선별급여의 근거 중심 평가를 통해 가격 조정 체계를 마련한다는 계획이다.

진료량 관리 차원에서 가입자의 본인부담을 조정하는 과다 의료 이용자의 본인부담 상향, 외래·산정특례 본인부담 제도 개편과 비중증 과잉 비급여의 혼합진료 금지 적용도 추진된다.

아울러 필수의약품 공급 안정과 보건의료 혁신을 목표로 중증 치료 신약의 신속 등재 지원, 혁신의료기기의 진입 허용, 혁신기업과 국내 공급망 구축 제약기업에 대한 약가 우대 등 지원 조치도 포함됐다.

그러나 건강보험의 정책 방향이 기존 ‘건강수명 연장’과 ‘보장률 향상’에서 ‘부담할 수 있는 범위’의 ‘지속가능한’ 재정 편성으로 전환됨에 따라 ‘적정 보장성’과 ‘재정적 지속가능성’의 측면에서 쟁점이 제기되고 있다.

과다 의료이용은 행위별 수가제 하의 공급자 도덕적 해이와 건강보험의 낮은 보장성으로 인한 실손보험 의존이 중첩돼 발생하는 것이므로 의료비 부담이 증가하는 추세 속에 가입자의 본인부담을 증가시키는 정책 개편은 보장성을 더욱 저하하고 민간보험 유입을 확대시킬 것이라는 비판도 존재한다.

다만, 가입자의 본인부담을 높여 전체적인 의료이용량은 통제하면서 개인이 감당하기 어려운 중증질환 위주로 건강보험 보장성을 강화해 우려를 해소하자는 보완적 의견도 제기됐다.

혼합진료 금지의 적용을 추진한다는 계획 또한 건강보험만으로 진료가 완결되는 보장성이 확보되지 않은 상황에서는 비용부담이 큰 비급여 진료 선택을 위해 실손보험 가입 유인이 커져 가입자의 실손보험료 부담이 초래되고 보험업계만 실손보험의 손해율 개선이라는 이익을 얻을 것이란 비판도 곳곳에서 흘러나오고 있다.

또한 건강보험 지출 효율화와 재원 조달 방안에서 한계점도 제기된다.

건강보험의 지출목표, 가격 조정 및 진료량 관리 등 구체적인 지출 효율화 방안이 이번 계획에 포함됐으나 재난적 의료비 지원의 확대, 간호간병 통합서비스 확대, 상병수당 도입 등 추가적인 재정지출 소요가 예정됐고, 지불제도 개편을 위한 2조 원 규모의 혁신계정이 도입됨에 따라 지출 통제의 효과성에 대한 의문도 제기된다고 보고서는 전했다.

보고서는 “보장성 저하에 대한 우려 해소를 위해 국민적 공감대가 형성될 수 있는 수준에서 과다의료이용·외래진료 등의 영역에 대한 본인부담 합리화 방안이 마련되어야 할 것”이라며 “이를 위해 OECD 평균치와의 단순한 비교를 넘어 의학적 필요성·효과성 등 과학적 근거를 바탕으로 건강보험에서 보장할 적정 수준을 제시할 필요가 있다”고 제언했다.

이어 “제2차 종합계획에서 제시된 전망은 현재의 보험료율 추세, 국고지원, 수가인상 추세를 적용한 값이다. 주요 과제 시행에 필요한 추가적 재정 소요와 지출 효율화를 통해 달성 가능한 지출통제분, 부과기반 확대 방안을 포함한 재정 시나리오가 투명하게 공개돼 논의될 필요가 있다”고 말했다.

마지막으로 “‘필수보장’으로의 전환과 ‘지속가능성’을 위한 건강보험 재정 개편은 부담주체의 동의를 기반으로 그 방향과 수준이 결정되어야 한다. 특히 보험료율, 국고지원, 사회보장분담금 도입 등 재원 확보 관련 논의는 결국 국민 부담을 가중시킨다는 점에서 재정적자가 현실화되지 않은 지금부터 사회적 합의를 위한 환경이 마련되어야 한다”고 강조했다.

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