의료계 벌벌 떠는 '4.5세대 실손보험' 만든다… 어떤 내용?

금융당국이 의료개혁과 연계한 4세대 실손보험 개정판을 조만간 만든다./사진=이미지투데이

금융당국이 조만간 4세대 실손의료보험에 대한 개정 작업에 착수한다. 금융당국은 현행 4세대 실손보험으론 비급여 항목에 대한 통제에 한계가 있다고 판단했다. 금융당국이 이미 나온 실손보험을 개정하는 것은 2009년 1세대 실손보험을 출시한 이후 처음이다. 사실상 4.5세대 실손보험이 나오는 것이다.

8일 금융권에 따르면 전날(7일) 금융당국은 금융소비자학회 등 학계·유관기관·연구기관 등과 보험개혁회의를 열고 4세대 실손보험에 대한 상품개선을 모색하기로 했다. 현재 금융당국은 의료개혁특별위원회가 논의하는 의료개혁과 연계해 4세대 실손보험을 개정하는 걸 논의 중이다.

최근 정부와 여당은 대통령실 직속 의료개혁특별위원회가 논의하는 의료개혁의 핵심 안건으로 ‘실손보험 제도 개편’을 상정했다. 앞서 의료개혁특별위원회는 지난달 25일 출범식에서 실손보험이 필수 의료 기피 현상을 초래한 원인이라고 보고 “비급여와 실손보험을 체계적으로 관리 하겠다”고 밝힌 바 있다.

의료개혁특별위원회는 각 전문가들이 참여하는 전문위원회를 꾸려 연내 주요 의료개혁 과제를 면밀히 검토한다할 예정이다.

의료개혁 과제에는 병·의원이 국민건강보험이 적용되는 진료와 적용이 되지 않는 비급여 진료를 병행하는 경우 비급여 진료 내역을 함께 제출하도록 하는 방안을 포함할 예정이다. 또한 실손보험 가입자와 보험사 간 양자 계약인 실손보험 계약을 가입자와 보험사, 병·의원 3자 계약으로 전환하는 방안도 포함할 가능성이 거론된다.

의료 공급자와 수요자 간 생길 수 있는 정보 비대칭을 해소하자는 취지다.

현재 금융권에서는 4세대 실손보험도 손해율을 관리하는 데 한계에 부딪혔다는 의견이 나온다. 2021년 금융당국은 실손보험 문제를 해결하기 위해 4세대 실손보험을 내놨지만 상품 개편보다 과도한 의료 행위를 줄일 수 있는 근본적인 처방이 필요하다는 지적이 나오고 있다.

보험연구원에 따르면 1~4세대 실손보험 손해율은 모두 100%가 넘는다. 지난해 3분기 말 기준 전체 실손보험 손해율은 118%로 집계됐다. 이 가운데 1·2세대 실손은 요율 정상화 노력으로 손해율이 소폭 개선됐으나, 3·4세대 실손의 손해율은 지속해서 악화하는 추세다.

특히 3세대 실손의 경우 2017년 58.5%에서 지난해 3분기 154.9%로 96.4%포인트 상승했다. 2021년 7월부터 판매를 시작한 4세대 실손의 경우 출시 2년 만에 손해율이 53.3% 오른 114.5%로 집계됐다.

실손보험의 경우 자기부담금은 증가, 보상한도는 감소, 비급여는 특약으로 보장하는 방식 방향으로 세대를 거쳐 출시돼 왔다. 금융권에선 금융당국이 앞으로 과잉 진료와 수령을 막도록 보상 범위를 조정할 것으로 보고 있다.

권대영 금융위 사무처장은 “이제 더 이상 지체할 수 없으며, 보험업권이 신뢰를 얻고 재도약할 수 있는 마지막 시점이라고 생각한다”며 “지나가는 것 없이 모든걸 이슈화하고 개혁해 나가겠다”고 강한 의지를 표명했다.