Mammographie : la HAS approuve la tomosynthèse pour dépister le cancer du sein, de quoi s’agit-il ?

Bien qu’une pratique de dépistage du cancer du sein par tomosynthèse se soit développée dans le cadre de démarches individuelles, cette nouvelle technologie d’imagerie du sein en 3D n’est à ce jour …

Mammographie : la HAS approuve la tomosynthèse pour dépister le cancer du sein, de quoi s’agit-il ?

Avec plus de 12 000 décès par an en France, les cancers du sein restent la première cause de décès par cancer chez la femme, malgré une amélioration du taux de survie à 5 ans au cours de ces dix dernières années. En France, un programme national de dépistage organisé du cancer du sein s’adresse tous les deux ans aux femmes âgées de 50 à 74 ans présentant un risque moyen de développer un cancer du sein. Avec comme objectif la prise en charge précoces de ces cancers, ce dépistage repose sur une mammographie (radiographie des seins), associée à un examen clinique des seins (observation et palpation). Comme l’explique l’Institut National contre le Cancer (INCa) « la mammographie est réalisée par un manipulateur en radiologie, avec un appareil appelé mammographe qui permet d’obtenir des images de l’intérieur du sein à l’aide de rayons X. L’un après l’autre, les seins sont placés entre 2 plaques qui se resserrent et les compriment pendant quelques secondes, deux clichés par sein sont réalisés. » Le radiologue lit ensuite les clichés et peut décider d’en réaliser d’autres pour affiner la lecture des images, ou une échographie si les seins sont denses.

Selon l’Inca, la mammographie numérique a été introduite dans le programme national de dépistage organisé du cancer du sein via un arrêté paru au Journal officiel en 2008, puis en 2019, l’arrêté du 22 février a permis d’aller plus loin en n’autorisant plus que les mammographes numériques dans ce programme. Mais ces dernières années, les radiologues se sont équipés d’appareils de mammographie par tomosynthèse sans que la pertinence d’intégrer cette technologie dans le cadre du dépistage organisé n’ait été évaluée. Plus précisément, cette technique d’imagerie est utilisée en dehors du cadre du dépistage organisé chez des femmes à haut risque de cancer du sein ou pour la surveillance d’un cancer diagnostiqué. Mais de quoi s’agit-il ? La tomosynthèse (3D) est une technique de mammographie qui permet d’obtenir un cliché numérique reconstitué en trois dimensions à partir d’images du sein obtenues sous différentes coupes (ou projections). Dans ce contexte, l’INCa a donc saisi la Haute Autorité de Santé (HAS) afin qu’elle évalue l’opportunité d’introduire la 3D dans la stratégie de dépistage organisé du cancer du sein.

Des images reconstruites en 2 dimensions à partir des images en 3 dimensions

La HAS avait déjà publié 2019 un premier travail d’analyse de la littérature sur la performance de la mammographie par tomosynthèse, ces résultats révélant que « le taux de détection des cancers serait amélioré mais que cette technologie soulève cependant plusieurs interrogations, en particulier sur le bénéfice à introduire la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage organisé, la sécurité liée à la dose d’exposition aux rayons X, l’homogénéité de performance d’une machine à une autre et les conditions de mise en œuvre de la double lecture. » L’agence ajoutait que « ces questions sont examinées dans le volet 2 de l’évaluation de la HAS en vue de se prononcer sur l’intérêt d’intégrer la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage et sur la place à laquelle il faudrait, le cas échéant, la positionner. » Quatre ans après ce premier avis, ses experts ont donc publié une recommandation plus poussée. Ces derniers ont comparé la technique de mammographie classique (2D) à la technique de tomosynthèse (3D) seule, puis à l’association des deux techniques et enfin à la technique 3D associée à une reconstruction d’image synthétique (2Ds).

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Ses experts ont analysé les résultats de ces comparaisons selon plusieurs critères : taux de détection des cancers, sensibilité et spécificité du dépistage, taux de faux positifs, de rappels de patientes pour des examens supplémentaires après mammographie et de cancers de l’intervalle. Il s’avère que « la comparaison entre la 3D et la 2D seules n’a mis en lumière aucune donnée en faveur de l’utilisation de la 3D seule, ni de différence de performance entre les deux techniques. D’autre part, bien que présentant de meilleurs résultats, l’association de la 3D à la mammographie classique (3D + 2D) induit une exposition plus importante aux rayons X, en raison de la double irradiation que ces examens représentent pour les femmes, reproduite tous les deux ans. », indique l’agence. La mammographie utilisant les rayons X pour produire une image de la structure interne du sein, une question fréquente concerne en effet ses possibles dangers pour la santé. Mais l’INCa se veut rassurant à ce sujet précisant que l’irradiation liée à la mammographie est très faible : l’exposition d’une femme réalisant des mammographies tous les deux ans pendant dix ans est inférieure à celle d’un seul scanner abdominal.

La tomosynthèse, une imagerie 3D moderne de la mammographie

Par ailleurs, l’Institut précise que « les études ont montré que l’intervalle de 2 ans est un compromis qui présente les avantages de la détection précoce tout en limitant le risque de cancers de l’intervalle et l’exposition trop fréquente des seins aux rayons X. » Dans son avis, la HAS avance en revanche que les études concernant la 3D associée à la 2Ds, « méthode moins irradiante qui permet aussi la seconde lecture », ont démontré des résultats encourageants. Et pour cause : « cette procédure permet d’améliorer les performances du dépistage organisé, notamment son taux de détection des cancers, sans augmenter le nombre d’actes d’imagerie et la dose d’exposition. », indique-t-elle. C’est pourquoi ses experts se prononcent pour l’intégration de la mammographie par tomosynthèse dans le dépistage organisé du cancer du sein. A trois conditions toutefois, la première étant qu’elle soit systématiquement associée à la reconstruction d’une image 2D synthétique. La deuxième n’est autre que le déploiement de cette technique sur tout le territoire doit se faire en parallèle du maintien de la procédure en cours fondée sur la mammographie numérique.

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Enfin, la HAS souhaite une meilleure homogénéité des pratiques professionnelles et des mammographes utilisés dans le cadre du dépistage organisé, qu’il s’agisse des mammographes 2D ou 3D.  Pour ce faire, l’agence sanitaire se dit prête à « contribuer à la mise en place de protocoles et à l’élaboration de spécifications cliniques complémentaires. » Pourquoi des professionnels sont-ils déjà nombreux à recourir à la tomosynthèse ? Cette technique repose sur la rotation d’un tube à rayons X, autour d’un point proche du détecteur, ce qui permet l’acquisition d’une série d’images mammographiques en 2 dimensions d’un sein sous différents angles, chacune de ces expositions est réalisée à dose réduite et, à partir des différentes projections 2D acquises, le volume du sein (en 3D) est alors reconstruit grâce à un algorithme mathématique complexe. Ainsi, le CHUV* fait remarquer que la mammographie traditionnelle se contente de projeter la totalité du volume du sein sur un seul plan (2D) ce qui provoque « des effets de surprojection pouvant masquer des lésions ou créer de fausses images de pathologie. »

La tomosynthèse, quant à elle « permet par l’acquisition de multiples images à très faible dose de séparer les différentes profondeurs du sein et de faire disparaître d’une part les effets de masquage des lésions ou les effets de surprojection. », indique l’organisme. A noter que ce dernier estimait d’ores et déjà depuis plusieurs années que « lorsque les études d’acceptabilité et de faisabilité seront terminées, il ne fait aucun doute que les programmes de dépistage proposeront la tomosynthèse accompagnée de l’image synthétique 2D pour ce dépistage. » D’un point de vue pratique pour la patiente, le sein est comprimé comme pour la mammographie mais le tube à rayons X se déplace en arc de cercle au lieu de rester immobile.  A l’instar d’une mammographie classique, la réalisation d’une mammographie avec tomosynthèse mammaire nécessite un rendez-vous mais elle n’est pas à l’origine d’une préparation supplémentaire. En outre, les femmes qui ressentent des douleurs mammaires liées leur cycle sont invitées, si leur mammographie n’est pas de nature urgente, à planifier leur rendez-vous en dehors de cette partie de leur cycle afin d’obtenir de meilleurs clichés.

*Le Centre hospitalier universitaire vaudois est le principal hôpital de Lausanne