Statsforvalteren foreslår lovendring etter tvillingdødsfallet i Spydeberg

– Det må bli presisert i loven at spesialisthelsetjenesten har ansvar for å ta initiativ til å etablere et tilpasset behandlingstilbud på tvers av tjenestene, skriver Statsforvalteren i Vestland i sin tilsynsrapport av dødsfallet til tvillingjentene Mina og Mille.

De to 16-åringene ble funnet døde i en leilighet i Spydeberg natt til 8. januar i fjor, trolig som følge av en overdose. De var da i barnevernets omsorg.

I tilsynsrapporten, som ble lagt fram onsdag, konkluderer Statsforvalteren med at jentene ikke fikk tilstrekkelig helsehjelp. Rapporten slår også fast at ledelsen i Indre Østfold kommune og Sykehuset Østfold har brutt loven i saken, blant annet på grunn av manglende samarbeid. De har begge beklaget.

– Barnevernstjenesten ble i perioder stående alene med ansvaret for oppfølgingen. Tjenestetilbudet Mina og Mille fikk var for sektorisert, og overganger mellom tjenester og tjenestenivå fungerte ikke i tråd med regelverket, heter det i konklusjonen fra tilsynet.

Mina og Mille var i perioder svært syke. De hadde spiseforstyrrelser, rusvansker og andre psykiske og fysiske utfordringer.

Jentene ble blant annet fulgt opp med mange korte, akutte innlegginger over tid, og utvalget konkluderer med at utskrivningene var uforsvarlige.

Fylkeslege: Må løftes til nasjonalt nivå

Avdelingsdirektør og fylkeslege hos Statsforvalteren i Vestland, Sjur Lehman, sier at det triste i denne saken er at risikoen ved manglende samarbeid er godt kjent fra før av.

– Det viktigste er at samarbeidet må bli bedre. Mellom spesialisthelsetjenesten og barnevernet, men også mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale helse- og omsorgstjenester, sier han til NTB.

Han mener at kravet til samarbeid allerede i stor grad er nedfelt i loven.

– Så tenker vi at det er behov for en tettere oppfølging fra tilsynsmyndighetenes side fremover. Men vi tenker også at det er behov for å løfte det opp til et overordnet nasjonalt nivå, sier Lehman, som snart skal inn i ny stilling som direktør for Statens helsetilsyn.

– Vi har i anbefalingene våre pekt på muligheten for å tydeliggjøre i lovverket at spesialisthelsetjenesten har et ansvar i disse situasjonene, utdyper han.

– Stykkevis og delt

Statsforvalter Liv Signe Navarsete sier at en viktig lærdom etter den tragiske saken er at hvert enkelt barn eller ungdom har spesielle utfordringer.

– Derfor er det viktig å lage et helhetlig tilbud til den enkelte. Og skal en få til det, så må en samhandle bedre enn det vi har sett at er gjort i denne saken. Dessverre vet vi at dette svikter også i andre saker, sier hun til NTB.

Hun tror ofte det handler om at hver sektor blir litt for opptatt med sitt, og at behandlingen dermed blir stykkevis og delt.

– Det kan oppstå en slags mølle der den unge blir gående mellom tjenestene, istedenfor at tjenestene samler seg rundt ungen eller ungdommen. Det håper jeg blir tatt tak i, sier hun.

Helseministeren: – Vi må lære av saken

Tilsynet som har sett på behandlingen av Mina og Mille, kommer også med flere andre anbefalinger i sin rapport. Mange av dem går på nettopp hvordan tjenestene skal samarbeide bedre.

– Når oppfølging hos en tjeneste har begynt, skal ikke ansvaret for oppfølgingen avsluttes før andre tjenester har tatt over, heter det blant annet.

Helseminister Ingvild Kjerkol (Ap) sier at hun skal se følge opp saken.

– Jeg vil sette meg grundig inn i rapporten og anbefalingene slik at vi kan lære av denne saken og følge opp fra helsesiden. Vi må gjøre det vi kan for å hindre at dette gjentar seg, sier Kjerkol til NTB.

Statsforvalter Liv Signe Navarsete i Vestland har hatt ansvar for tilsynssaken om tvillingene Mina og Mille. Foto: Martin Solhaug Standal / NTB

Tvillingene Mina og Mille (16) ble funnet døde i en leilighet i Spydeberg i januar i fjor mens de var i barnevernets omsorg. De døde trolig av overdose. Foto: Ole Berg-Rusten / NTB

Helseminister Ingvild Kjerkol (Ap) sier at det som skjedde med jentene, er fryktelig trist og alvorlig. Hun lover å følge opp saken. Foto: Terje Bendiksby / NTB

(©NTB)